Lidmaatschap aanvragen


Vrouw
Man

Voorletters:
Voornaam:
Achternaam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoon:
E-mail:
Geboortedatum:
Werkgever:
Afdeling/Lokatie:
Adres werkgever:
Postcode werkgever:
Woonplaats werkgever:
BIG-registratie nr:

Verpleegkundige-A
HBOV
Recovery opleiding
IC/CCU-opleiding
NZR-Anesthesie
Anders

De contributie bedraagt € 55,00 per jaar.
Voor de betaling van de contributie vragen wij u om onderstaande machtiging in te vullen.

Ja, ik machtig de BRV om de contributie voor mijn lidmaatschap jaarlijks automatisch van mijn bank- of girorekening af te schrijven.
Bankrekeningnummer:

Print het formulier